здоровье всей семьи

Травматичность американского футбола

Травматичность американского футбола.

Опасность американского футбола давно известна. По состоянию на 1905 год было зарегистрировано 19 случаев смерти футболистов студенческих команд. После привлекшего внимание широкой общественности избиения игрока в матче «Пенсильвания» — «Свартмор» президент Теодор Рузвельт собрал руководителей Принстонского, Гарвардского и Йельского университетов, чтобы обсудить ситуацию с этой игрой. В то время американский футбол практически не регулировался правилами — они были весьма свободными и не обеспечивали защиты игроков. Шейлер Мэтью, декан факультета богословия Чикагского университета, так отозвался об американском футболе: «У каждого, от президента Соединенных Штатов до скромного преподавателя колледжа, возникает протест против этого гладиаторского спорта, который калечит и убивает молодых мужчин, бесчестит высшее образование и преследует только одну цель — деньги»6. Однако Рузвельт был убежденным поборником спорта и здорового образа жизни, поэтому, несмотря на то что раздавались призывы запретить игру, всего лишь порекомендовал учебным заведениям установить более строгий контроль. Первым ввел новые правила Пенсильванский университет, его примеру последовало несколько колледжей в Нью-Йорке. В 1906 году, чтобы обеспечить повсеместное введение новых правил, была создана Межвузовская спортивная ассоциация. В 1910 году эта организация была преобразована в Национальную университетскую спортивную ассоциацию.

Столетие спустя, в апреле 2010 года, двадцатиоднолетний Оуэн Томас, капитан футбольной команды Пенсильванского университета, покончил жизнь самоубийством. Вскрытие мозга показало хроническую травматическую энцефалопатию (ХТЭ; об этой болезни я говорил в разделе о боксе).

Вызывает озабоченность тот факт, что в случае Томаса не было отдельно взятой серьезной травмы. По словам его матери, ей неизвестно, чтобы у ее сына когда-либо были сотрясения мозга. Однако в его мозге были обнаружены те же дегенеративные изменения, что и у более чем двадцати умерших игроков Национальной футбольной лиги.

Так как очевидные травмы головы отсутствовали, это открытие свидетельствует о том, что незначительные, но частые удары, которым подвергается голова игрока, даже если он юниор, могут обладать накопительным эффектом. Мать Томаса говорит: «В этой игре они постоянно сталкиваются головами. У молодого полузащитника таких ударов может накопиться уже больше тысячи. Каждый такой удар — как чайная ложка воды. Но, если взять тысячу чайных ложек, кувшин может переполниться».

В случае Томаса хроническая травматическая энцефалопатия не была признана прямой причиной самоубийства или по крайней мере одной из его причин. Между тем известно, что ХТЭ провоцирует развитие депрессивного состояния и расстройство контроля импульсивного поведения. У двух бывших игроков Национальной футбольной лиги, также совершивших самоубийство (один из них, звездный полузащитник Джуниор Сеау, отыграл в лиге двадцать сезонов), вскрытие тоже показало наличие хронической энцефалопатии. Взаимосвязь между травмами головы и самоубийствами в настоящее время является всего лишь гипотезой, однако она привлекла внимание исследователей в области ЧМТ, поэтому я надеюсь, что в скором времени мы узнаем об этом гораздо больше.

Сегодня только начинают появляться научные доказательства взаимосвязи между патологическими изменениями в головном мозге и повторными сотрясениями. В апреле 2013 года Маккрори и соавторы опубликовали в The British Journal of Sports Medicine статью на эту тему. В ней был представлен комплексный обзор накопленных знаний о хронической травматической энцефалопатии у бывших профессиональных спортсменов.

Травматичность американского футбола

В рамках широкомасштабного обзора существующей литературы авторы выделили четыре группы сотрясений мозга, главным образом на основе следующих описательных критериев:

— Длительные посткоммоционные симптомы, которые в конце концов полностью исчезают.
— Стойкие, длящиеся более трех месяцев посткоммоци­онные симптомы, которые в конце концов полностью исчезают. Нейровизуализационные исследования не показывают изменений структуры мозга.
-Постоянные посткоммоционные симптомы, составляющие 10—20% группы стойких симптомов. Функциональное и психологическое обследования могут выявлять патологию, однако структура мозга, как правило, остается нормальной.

Выявляемые неврологические нарушения, характерные для хронической травматической энцефалопатии. Посмертное вскрытие показывает наличие в мозге нейропатологических изменений, нейровизуализационное исследование мозга при жизни также часто обнаруживает патологии. По поводу последней группы авторы отмечают, что известны случаи, когда при жизни у людей проявлялись все признаки хронической травматической энцефалопатии, однако вскрытие мозга после смерти не показывало каких-либо патологических изменений. Также авторы подчеркивают, что диагностирование подобных состояний при жизни обычно осложнено наличием сопровождающих их нейроповеденческих проблем (сопутствующих патологий), таких как депрессия, личностные расстройства, тревожность, нарушения внимания. Поскольку нам мало известно о том, какие физиологические процессы происходят в головном мозге в результате сотрясения, мы не знаем, где именно в этом органе локализованы изменения, дающие посткоммоционные симптомы. Мы не можем выделить конкретный поврежденный участок, который был бы причиной головной боли, усталости, ухудшения внимания, нарушение сна и многих других симптомов11. Поэтому не совсем понятно, что представляют собой четыре приведенные выше категории, — описывают ли они ухудшение состояния в рамках одного типа травм, известного как легкие черепно-мозговые травмы, или же четыре совершенно разных типа травм. Большинство специалистов склоняются в пользу первого варианта.

Диффузионно-тензорная визуализация (ДТВ), разновидность магнитно-резонансной томографии, позволяет эффективно выявлять мельчайшие изменения в структуре белого вещества в лобных долях головного мозга. В январе 2013 года в журнале Pediatric Neurology была опубликована статья Вирджи-Бабула и его коллег из Университета Калгари. Используя метод ДТВ, исследователи изучили изменения белого вещества у подростков, которые в течение двух предшествовавших месяцев получили сотрясения мозга при занятиях спортом. Важно отметить, что обследовалась также контрольная группа подростков, не имевших подобных травм12. Каждому обследуемому была проведена стандартная магнитно-резонансная томография, дающая изображение структурной анатомии мозга, и дважды диффузно-тензорное сканирование. Врачам, анализировавшим сканы, не было известно о наличии или отсутствии травм. Кроме того, состояние каждого обследуемого было оценено по методу оценки сотрясений головного мозга в спорте (SCAT-2) — стандартизированной методике, включающей широкий спектр посткоммоционных симптомов, психофизиологических параметров и качества координации движений. Согласно этой методике, чем ниже баллы, тем тяжелее травма.

Несмотря на ограниченное количество обследуемых — 12 в основной группе и 10 в контрольной — результаты были статистически значимыми и весьма показательными. Авторы обнаружили явные отличия в структуре белого вещества у подростков с сотрясением мозга по сравнению с их здоровыми сверстниками. Причем у большинства травмированных подростков изменения были двухсторонними. Кроме того, результаты оценки состояния по методу SCAT-2 довольно точно соответствовали данным ДТВ-обследования. Чем ниже было количество баллов (что отражало тяжесть полученной травмы), тем более сильные нарушения в структуре белого вещества выявляло диффузионно-тензорное сканирование мозга.

Белое вещество, образованное покрытыми миелиновой оболочкой аксонами (именно миелин придает ему характерный белый цвет), — важнейший компонент мозга. Поэтому очевидно, к сколь серьезным последствиям могут привести структурные нарушения белого вещества. Одна из основных теорий, описывающих механику сотрясений мозга, гласит, что при этой травме происходит растяжение, а иногда даже разрыв аксонов. Такое травмирование приводит к неправильному функционированию аксонов, что и создает характерные симптомы сотрясения.

Описанное исследование — одно из первых, показавших безусловную взаимосвязь между легкими ЧМТ и изменениями анатомии мозга. У нас нет данных вскрытий, которые могли бы подтвердить эту связь, поскольку от сотрясений мозга люди, к счастью, не умирают. Пока еще остается пробел между данными ДТВ и обнаруженными патологическими изменениями в мозге спортсменов, которые имели многократные легкие ЧМТ и у которых впоследствии развились тяжелые симптомы хронической травматической энцефалопатии. Хотя существование такой связи весьма вероятно. В частности, исследование головного мозга при хронической травматической энцефалопатии выявляет атрофию в области лобных и височных долей, что соответствует очагам сосредоточения нарушений белого вещества, которые были обнаружены посредством диффузионно-тензорной визуализации исследователями из Калгари.

В 1928 году доктор Харрисон Мартланд придумал термин «боксерское опьянение» {punch drunk) для обозначения комплекса симптомов, встречающихся у профессиональных боксеров. Сегодня это состояние известно как классическая хроническая травматическая энцефалопатия, или «боксерская деменция»14. Типичные симптомы включают нарушения речи, движений и памяти. Если не затронута память, симптомы во многом напоминают болезнь Паркинсона и такое состояние называется боксерским паркинсонизмом. Как я уже говорил, наиболее наглядно это проявлялось у Мухаммеда Али. Нейропатологические изменения, происходящие в головном мозге при таких состояниях, хорошо известны и включают в себя гибель нервных клеток, рубцевание и образование нейрофибриллярных клубков, что является результатом многократного травмирования мозга.

Анализ данных о состоянии здоровья бывших профессиональных футболистов и хоккеистов сегодня обнаруживает несколько иной клинический синдром. Установлено, что, независимо от наличия или отсутствия симптомов классической ХТЭ, симптомы психоневрологических и поведенческих нарушений имеют тенденцию проявляться гораздо раньше. Среди них: депрессия, паранойя, эмоциональное возбуждение, социальная изоляция и агрессия. Эти симптомы не характерны для классической ХТЭ и развиваются в той или иной степени при деменциях. В статье Маккрори это состояние называется «современной формой хронической травматической энцефалопатии»19. Обследование головного мозга пациентов с обеими формами ХТЭ обнаруживает сходство картины. В частности, для современной формы ХТЭ также характерна атрофия в области лобных и височных долей.

Вместе с тем, несмотря на сходство, при современной форме ХТЭ в головном мозге обнаруживается специфическое изменение, не наблюдаемое при классической форме. Исследователь Макки и его коллеги обнаружили скопление тау-им-мунореактивных астроцитов, мозговых клеток, содержащих клубки из аномально агрегированных нитей тау-белка. Такие нейрофибриллярные клубки не присутствуют при классической ХТ320. Как я расскажу чуть дальше, есть основания полагать, что такая же патологическая форма тау-белка присутствует в спинном мозге пациентов с боковым амиотрофическим склерозом, что свидетельствует о существовании взаимосвязи между повторными сотрясениями мозга и этим тяжелым дегенеративным заболеванием спинного мозга.

Разумеется, выводы из всей этой информации следует делать с большой осторожностью. До сих пор нет убедительных доказательств того, что ХТЭ является единым феноменом или что она провоцируется исключительно травмами. Комплекс симптомов пересекается с другими заболеваниями, которые могут сопутствовать ХТЭ у пациентов с этим диагнозом. Особенно это касается поведенческих симптомов, причины которых во многих случаях плохо понятны. Тем не менее исследователи все более склонны усматривать здесь причинно-следственные отношения. Взаимосвязь между боксом и классической ХТЭ доказана и признана большинством ученых. В то же время взаимосвязь между повторными легкими ЧМТ (сотрясениями мозга) и клинической современной формой ХТЭ в настоящее время находится на уровне гипотез. Эта тема вызывает живой интерес, и сегодня исследования в этой области активно расширяются. Я думаю, что в ближайшее время нам стоит ожидать новых важных открытий. История с самоубийством Оуэна Томаса, большое количество случаев хронической травматической энцефалопатии среди игроков Национальной футбольной лиги, а также возросшая осведомленность о сотрясениях мозга заставили Пола Дэвиса, заместителя главного редактора журнала The Philadelphia Inquirer, задать в редакционной колонке вопрос, стоит ли этот спорт тех рисков, которые он несет. В комментариях от 19 сентября 2010 года, всего через пять дней после публикации статьи об Оуэне Томасе, Дэвис подверг сомнению мудрость родителей, позволяющих своим детям играть в эту игру.

Травматичность американского футбола

«Я могу понять, — пишет он, — почему профессиональный футболист рвется на поле уже через пять минут после сотрясения мозга. Из-за денег». Однако учитывая, сколь малы для игрока-любителя шансы быть принятым в Национальную футбольную лигу и сделать карьеру в профессиональном футболе, Дэвис спрашивает у родителей, есть ли смысл подвергать своего ребенка тысячам ударов в голову, без которых не обходятся игры даже на юниорском уровне.

Осознание этих рисков проникло даже в поп-культуру. В ноябре 2011 года эта тема была поднята в телесериале «Закон Хэрри». Главный героиня сериала (ее играет Кэти Бейтс) — женщина-адвокат, известная своей любовью к безнадежным делам. Она соглашается представлять родителей защитника школьной футбольной команды, внезапно скончавшегося после обычного, казалось бы, столкновения во время матча. Судебное разбирательство проливает свет на многие из проблем, затронутых мною в этой главе, включая результаты исследований хронической травматической энцефалопатии, кумулятивного эффекта мозговых травм и посткоммоционного синдрома. Сценаристы и актеры сделали отличную работу, предоставив зрителям подробную информацию о легких черепно-мозговых травмах и показав на примере вымышленной семьи, к какому горю они могут привести.

К сожалению, для семьи Оуэна Томаса и многих других семей горе было реальным, а не вымышленным. Очень реальным. Я думаю, пришло время вернуться к обсуждению опасности американского футбола, начатому еще в 1905 году. Да, эта игра слишком глубоко укоренилась в американской культуре, чтобы можно было ее запретить, — мысль, также высказанная в сериале «Закон Хэрри». Но нам следует продолжить дело Теодора Рузвельта и приложить все силы к тому, чтобы повысить безопасность этого национального вида спорта.

Жизнь подражает искусству. В настоящее время в судах рассматриваются уже тысячи исков профессиональных игроков, поданных против Национальной футбольной лиги. Игроки обвиняют лигу в намеренном сокрытии информации о разрушительных долгосрочных последствиях черепно-моз­говых травм, которым они вынужденно подвергаются ради поддержания многомиллиардного бизнеса НФЛ. Представители НФЛ утверждают, что контракты с игроками прописывают разрешение споров между сторонами, поэтому такие споры не требуют рассмотрения в суде. В ответ игроки приводят аргумент, что контракты не распространяются на случаи мошенничества и халатности со стороны лиги, коими они считают сокрытие столь важной информации.

По состоянию на апрель 2013 года насчитывалось уже 4200 истцов в коллективном иске, консолидированном из нескольких сотен индивидуальных исков. Лично я на стороне игроков. В 1982 году, вскоре после того как я окончил интернатуру и начал работать врачом, старший хирург-ортопед нашей больницы, подрабатывавший спортивным врачом в местной команде НФЛ, спросил у меня, не хочу ли я присоединиться к нему в качестве консультирующего нейрохирурга. Я был польщен и уже предвкушал предстоящее знакомство со спортивными знаменитостями. Однако я предупредил своего коллегу о том, что в отношении сотрясений мозга занимаю довольно жесткую позицию (в то время термин ЧМТ был не в ходу). Я сказал ему, что не позволю игроку с симптомами сотрясения вернуться в игру и буду строго следить за тем, чтобы тренерский штаб не нарушал моих рекомендаций. В конце концов я только что прошел обучение по одной из первых в стране программ в области нейрохирургии, нацеленных на лечение черепно-мозговых травм. Я считал, что мне можно доверять.

Оказалось, что это не так. Моя карьера консультанта НФЛ продлилась очень недолго. Я так и не присутствовал ни на одной игре и не увидел ни одного игрока. По сей день я не знаю, кто заменил меня на этом посту, если заменил вообще, поскольку опыт подсказывает мне, что руководство лиги вряд ли захотело вставлять палки в колеса своей машины для зарабатывания денег. Сегодня, тридцать лет спустя, информация стала столь убедительной и распространилась так широко, что ее уже нельзя игнорировать. Игроки осознали, что тысячи их коллег расплачиваются за свое решение прийти в профессиональный спорт, поскольку их интересы вторичны по отношению к интересам владельцев команд.

Один из доводов, выдвигаемых лигой (кстати, вполне справедливый), заключается в том, что игроки знали, с какими рисками сталкиваются люди, профессионально занимающиеся контактными видами спорта. Также общеизвестно, что у многих спортсменов проявлялись после завершения карьеры различные когнитивные нарушения. В боксе у этого феномена даже имеется свое название. Следовательно, утверждают представители лиги, говорить об умышленном замалчивании информации несправедливо. Это открытые сведения (то есть в данном случае нельзя говорить о каких-то спонсированных НФЛ исследованиях, результаты которых лига могла скрывать), и Ассоциация игроков НФЛ точно так же несла ответственность за их распространение.

Кроме того, футболисты уровня НФЛ начинают заниматься футболом еще в детстве и участвуют в соревнованиях еще до достижения подросткового возраста. Возможность получить повторные сотрясения мозга существует уже на этих ранних этапах спортивной карьеры, и маловероятно, чтобы профессиональный игрок получил свою первую легкую ЧМТ только в НФЛ. А как известно, травмы, нанесенные мозгу в раннем возрасте, в гораздо большей степени провоцируют последующее развитие мозговой дисфункции, чем травмы, полученные более зрелым мозгом. Почему же тогда, спрашивают представители НФЛ, нужно во всем винить только лигу? Вина за серьезные когнитивные нарушения у бывших футболистов лежит на многих, в том числе на самих игроках.

Этот аргумент справедлив. Но, как это часто бывает в деликтном праве, ответственность обычно возлагают на того, у кого самый толстый кошелек и кто способен выплатить наибольшую компенсацию. Любительские ассоциации, государственные школы и клубные футбольные команды не соответствуют этому критерию. Университеты обычно чуть богаче, но все равно их не сравнить с НФЛ, ворочающей миллиардами долларов. Именно это обстоятельство делает ее очевидной мишенью. Другие структуры, связанные с американским футболом, тоже не без греха, однако это не освобождает профессиональную лигу от ответственности за ее немалый вклад в проблему.

Травматичность американского футбола

Общественность имеет право на полное и адекватное информирование. Но в данном случае не было получено информированного согласия. Ситуация начала улучшаться благодаря накоплению знаний о сотрясениях мозга и повышению доступности этих сведений (публикации в медицинской литературе и общественных источниках информации), но это случилось слишком поздно для Оуэна Томаса и многих других бывших игроков НФЛ, страдающих хронической травматической энцефалопатией. Если НФЛ знала об этой проблеме и сознательно утаивала эти знания от игроков, как утверждается в исках, ее вина очевидна. В этом случае НФЛ оказывается в том же положении, что и производители табака, которые, как было доказано, скрывали данные о вреде курения.

29 августа 2013 года, как сообщалось в статье Кена Белсона, НФЛ и профсоюз игроков заключили мировое соглашение по коллективному иску. Лига согласилась заплатить $760 млн; $675 млн в качестве компенсаций 18 000 бывших игроков, $75 млн на покрытие расходов на медицинские обследования и $10 млн на финансирование исследований в области черепно-мозговых травм. При этом было оговорено, что мировое соглашение не является признанием вины со стороны лиги. С компенсацией тоже все было не так просто. В продолжении своей статьи от 29 августа Кен Белсон сообщил, что число бывших игроков НФЛ, имеющих право на компенсацию, может быть намного меньше $18000. В конфиденциальном письме, направленном 9 октября 2013 года в одну из юридических фирм, представляющих игроков, было указано, что право на компенсацию имеют только игроки с самыми тяжелыми травмами. Кроме того, из этого списка исключались семьи игроков, которые умерли до 2006 года. Размер компенсации должен был зависеть от возраста игрока, его стажа в НФЛ и состояния здоровья.

14 января 2014 года окружной судья Анита Броди отменила первоначальное мировое соглашение на $760 млн, заявив, что, по ее мнению, эта сумма была слишком небольшой, чтобы обеспечить адекватную компенсацию пострадавшим игрокам. Судья сказала, что ей требуется время для изучения всех фактов, приведших к установлению такой суммы компенсации, а также сослалась на очевидные усилия защитить футбольные команды учебных заведений от подобных исков. Необходимо ввести более жесткое регулирование в отношении занятия детей этим видом спорта. Американский футбол следует запретить для детей младше 16 лет. Учитывая имеющуюся на сегодня информацию о черепно-мозговых травмах, все взрослые, и в первую очередь родители, просто обязаны оградить младшее поколение от этого опасного спорта. Занятия футболом в старших классах школы должны тщательно контролироваться. Если исследования покажут его опасность и для этой возрастной группы (старше 16 лет), необходимо также принять жесткие меры. По крайней мере родители детей, занимающихся американским футболом, должны получать всю эту информацию в понятной и доступной форме и давать свое информированное согласие. Я уже говорил о том, что хирург обязан сообщать пациенту обо всех рисках и преимуществах хирургического вмешательства. Нужно обязать спортивные клубы поступать так же — информировать о рисках тех, кто собирается заниматься контактными видами спорта, и их родственников. Я думаю, что большинство родителей не захотят подвергать свое чадо подобным опасностям, если их надлежащим образом проинформируют об этом.

В восьмом классе школы я был ресивером (принимающим) в юниорской футбольной команде. Я хотел продолжить играть и на следующий год, но родители строго-настрого запретили мне это. Мне не разрешили даже пробовать. Я был возмущен и считал, что на этот раз мои заботливые родители перешли все границы разумного. Недаром родителей из этого поколения впоследствии называли «вертолетами» — чрезмерно опекающими своих детей и постоянно кружащими над ними в стремлении оградить от любой опасности.

Тогда я не понимал, насколько они прозорливы. Хотя мои родители были образованными людьми, они не знали всего, о чем я вам здесь говорю. Просто они интуитивно понимали, что ежедневно сталкиваться лоб в лоб с объектами сопоставимой с тобой массы не очень полезно для здоровья. «Играй в гольф или теннис», — сказали они. Я так и сделал. О моих успехах вы уже знаете.

Все сказанное мной в этой главе вызовет волну негодования в Техасе, где школьный футбол — это легенда, увековеченная в книгах, фильмах и телешоу. Меня это не волнует. Каждый американский родитель, чей ребенок хочет играть в американский футбол, должен иметь эту информацию и принять информированное решение, поскольку по мере увеличения наших знаний о контактном футболе становится очевидно, что в данном случае «спорт» и «здоровье» — понятия взаимоисключающие.

Это касается не только американского футбола. В равной степени это относится к регби, обычному футболу, лякроссу, горным лыжам и любому другому виду спорта, где головы, особенно незрелые головы, могут подвергаться «тысячам небольших ударов». Но это еще не вся информация, которая способна встревожить. Как показывают исследования, травмы головы влияют не только на головной мозг. Существует такое заболевание, как боковой амиотрофический склероз (БАС); другое его название — болезнь Jly Герига. Это медленно прогрессирующее неизлечимое дегенеративное заболевание, затрагивающее двигательные нейроны спинного мозга. БАС — безжалостная болезнь, которая постепенно лишает пациента способности использовать свои мышцы. Начинается она с потери координации и мышечной слабости, охватывающей все больше частей тела; затем развиваются атрофия мышц, непроизвольные мышечные подергивания и судороги; в конце концов наступает паралич. Поскольку поражается также дыхательная мускулатура, больной умирает от медленного удушья или рецидивирующей пневмонии.

Эта болезнь (наверное, к сожалению) не влияет на умственные способности. Поэтому больной осознает все происходящее вплоть до самого конца. БАС может развиваться по-разному. Чаще всего с момента появления первых симптомов до смерти больного проходит около двух лет, как в случае с американским бейсболистом Jly Геригом, чье имя фигурирует в названии болезни. Однако иногда дегенеративный процесс может быть более медленным и даже стабилизироваться, как это произошло со всемирно известным физиком Стивеном Хокингом, являющим собой наглядный пример того, что интеллектуальные способности при этой болезни полностью сохраняются.

Поскольку причины заболевания неизвестны, лечения от него на сегодняшний день не существует. Между тем недавние исследования показали, что в некоторых случаях заболевание может провоцироваться повторными травмами головы. Если эта информация подтвердится, можно предположить, что существуют две разные формы бокового амиотрофического склероза. Это значит, что у Jly Герига могла быть не классическая спонтанная форма, а «посттравматическая» разновидность заболевания. Поскольку на протяжении спортивной карьеры Гериг подвергался многочисленным травмам головы, именно они могли стать причиной его болезни. Однако мы никогда этого не узнаем, поскольку тело Герига было кремировано.

В 2010 году в журнале Journal of Neuropathology and Experimental Neurology была опубликована статья Энн Макки и Роберта Канту, исследователей из Центра по изучению травматической энцефалопатии Бостонского университета. Авторы обследовали бывших спортсменов с диагнозом БАС и всем вышеописанным классическим комплексом симптомов. В их спинном мозге были обнаружены два аномальных белка. У пациентов с классической формой БАС эти белки не обнаруживались, они присутствовали только в спинном мозге спортсменов с признаками хронической травматической энцефалопатии.

Макки и Канту назвали эту специфическую разновидность БАС «хронической травматической энцефаломиелопатией». Они ссылаются на результаты недавнего исследования, которое показало, что среди 7000 профессиональных итальянских футболистов частота заболевания боковым амиотрофическим склерозом была в шесть раз выше, чем в среднем в аналогичной возрастной группе. Макки и Канту исследовали головной и спинной мозг двенадцати скончавшихся спортсменов с диагнозом ХТЭ, среди которых было семь футболистов, четыре боксера и один хоккеист. Троим из них — двум футболистам и одному боксеру — при жизни был поставлен диагноз БАС.

Травматичность американского футбола

Во всех двенадцати случаях в головном мозге были найдены скопления тау-белка — патологического белка мозга, обнаруживаемого у больных ХТЭ. Неожиданной стала находка того же тау-белка в спинном мозге трех спортсменов, страдавших боковым амиотрофическим склерозом. Поскольку тау-белок не характерен для классического БАС, авторы предположили, что речь может идти о новой разновидности БАС — фактически о новой болезни.

Второй белок, TDP-43, обычно ассоциируется с нейроде-генеративными заболеваниями, в том числе с БАС. TDP-43 был обнаружен в головном мозге десяти из двенадцати пациентов с ХТЭ, включая троих пациентов с диагнозом БАС. У этих же трех пациентов TDP-43 был обнаружен также в спинном мозге, что типично для больных БАС. Макки и Канту делают вывод, что «протеинопатия TDP-43 может быть признаком хронической травматической энцефалопатии», а если она распространяется на спинной мозг, это состояние «клинически проявляется как болезнь двигательного нейрона» (в частности, как боковой амиотрофический склероз).

Все это пока предварительная информация. Количество образцов головного и спинного мозга, изученных в ходе этого исследования, было очень небольшим, и мы пока мало знаем об истинной роли тау-белков и TDP-43 в организме. Чтобы эти открытия стали полностью доказанными, потребуется собрать гораздо больше данных и провести массу других исследований. Тем не менее возможность существования взаимосвязи между повторными травмами головы и необратимыми нарушениями функций спинного мозга не может не вызывать тревогу. Не исключено, что спинной мозг, даже при отсутствии его непосредственных повреждений, уязвим для че­репно-мозговых травм.

Однако, пока мы ожидаем подтверждения этих открытий, что же мы делаем для защиты самих себя и наших детей от опасности «тысяч небольших ударов»? В ответ на растущую волну информации о вреде даже незначительных черепно-мозговых травм, особенно повторных, многие штаты уже приняли законы, призванные решить эту проблему. 9 ноября 2011 года Пенсильвания стала 31-м таким штатом. «Закон о безопасности молодежного спорта», вступивший в силу 1 июля 2012 года, предусматривает, что спортсмен, студент или школьник, получивший сотрясение мозга во время спортивного мероприятия, должен немедленно отстраняться от участия в нем до конца мероприятия. Это относится также к тренировкам, тренировочным матчам и чирлидингу. Закон обязателен для государственных школ и спортивных клубов. Хотя частные школы не подпадают под его действие, большинство из них решили добровольно следовать его требованиям.

Закон обязывает тренеров проходить ежегодную сертификацию. Для этого была разработана специальная онлайн-программа, которая учит их распознаванию признаков и симптомов сотрясения мозга и методам оказания первой помощи. Тренерам не разрешается допускать травмированных спортсменов к спортивным мероприятиям любого уровня до тех пор, пока их состояние полностью не восстановится, что должно быть подтверждено сертифицированным медицинским работником, специализирующимся на оценке и лечении легких ЧМТ. Возвращение спортсмена к спортивным нагрузкам должно происходить постепенно, в соответствии с пятиступенчатой программой. Вначале он выполняет простые физические упражнения, причем исключаются бег, прыжки и любые виды физической активности, сопряженные с резкими движениями головы. Постепенно уровень нагрузок увеличивается — при условии, что симптомы не возобновляются; в противном случае спортсмен возвращается на предыдущий этап. Пятый этап предусматривает полноценные тренировки, после которых, если состояние спортсмена не ухудшается, ему разрешают вернуться к игре.

Нарушение закона влечет за собой суровое наказание. После первого нарушения тренер дисквалифицируется на оставшуюся часть сезона. После второго дисквалификация продлевается на следующий сезон. Третье нарушение ведет к запрету на занятие тренерской деятельностью.

Я лечу людей с сотрясениями мозга на протяжении всей своей профессиональной карьеры. Нередко легкие ЧМТ лечат терапевты, особенно часто — педиатры. Если врач видит, что травма не подпадает под разряд легких, он направляет пациента к нейрохирургу. Однако новый закон устанавливает, что травмированных молодых спортсменов могут освидетельствовать только специалисты, прошедшие обучение конкретно в области черепно-мозговых травм. При этом в законе не уточняется, что именно должно включать это обучение. Меня беспокоит, что многие опытные врачи, которые раньше лечили травмированных студентов, больше не смогут этого делать, так как не прошли предписанного законом обучения и сертификации. Поэтому возглавляемый мной Институт нейронаук создал в нашей больнице службу по оценке сотрясений. Она помогает врачам ускоренно освидетельствовать состояние травмированных молодых спортсменов, что позволяет им начать процесс возвращения в спорт. Служба также предлагает образовательные программы для тренеров, родителей и учащихся в нескольких местных школах.

С момента своего создания в сентябре 2012 года наша служба оценивала в среднем сорок сотрясений в месяц. Однако по мере того как мы включаем в образовательную программу все больше школ, количество наших пациентов растет. Охват программой семейных врачей и педиатров также ведет к увеличению числа направлений. Как и следовало ожидать, к нам направляют пациентов не только школьного возраста и не только со спортивными ЧМТ.

Травматичность американского футбола

Далее в этой книге я расскажу вам о том, как в некоторых видах спорта, в частности в горных лыжах, были предприняты серьезные шаги для повышения безопасности. Однако во многих других видах наблюдается только желание избежать любых изменений, и в последнее время одна за другой разгораются острые дискуссии по поводу безопасности таких видов спорта — одним из примеров является иск игроков к НФЛ. Как врач, которому приходится постоянно лечить спортивные травмы, я знаю, что в некоторых видах спорта полностью предотвратить травматизм невозможно. Пока люди будут сталкиваться головами с другими объектами, повреждения мозга неизбежны.

Бокс должен быть запрещен. Американский футбол в средней школе тоже. Один школьный футбольный тренер, которого я пригласил выступить перед другими школьными тренерами по поводу сотрясений, приветствовал новые правила, введенные описанным выше законом о безопасности. Он уже сталкивался с исками в связи с футбольными травмами у школьников. По его мнению, в течение ближайших десяти лет ответственность в связи со школьным футболом возрастет настолько, что станет школам не по плечу. Он с ностальгией констатировал, что школьный футбол не жилец на этом свете.

Вопросы ответственности могут в конечном итоге определить судьбу и любительского футбола. Изменять глубоко укоренившуюся традицию — болезненное и трудное дело. Сегодня только начинает зарождаться идея отмены контактных видов спорта в школе. Запрет американского футбола в школе сталкивает между собой право человека на выбор предпочитаемого им образа жизни и право плохо информированного ребенка быть защищенным от ненужной опасности. Я сомневаюсь, что кто-либо из нынешних политиков готов возглавить это движение. Следовательно, работники сферы образования должны взять эту ответственность на себя и гарантировать принятие информированных решений.


Добавить комментарий